2.6 Verbeteren regionale samenwerking en landelijke contractering specialistische zorg

1

2.6.0. Opgave:

Voor een groot aantal jeugdigen en gezinnen zijn (hoog)specialistische jeugdzorgvormen onvoldoende of niet tijdig beschikbaar. Dergelijke zorg kan het beste op regionaal niveau of waar nodig op landelijk niveau worden georganiseerd en ingekocht. In de praktijk zien we dat de inkoop op regionaal niveau nu te vrijblijvend is georganiseerd. Het gevolg daarvan is dat het zicht op de beschikbaarheid van (hoog)gespecialiseerde jeugdzorgvormen onvoldoende is en er bij problemen met de beschikbaarheid onvoldoende instrumenten zijn om in te grijpen. Bovendien worden jeugdhulpaanbieders die voor meerdere gemeenten werken geconfronteerd met veel verschillende inkoopprocedures en contractvoorwaarden. Dat leidt tot zeer hoge uitvoeringslasten. Daarnaast is onvoldoende zicht op de te verwachten en benodigde ontwikkelingen in vraag en aanbod van (hoog)specialistische jeugdzorg en transformatie ervan. Hierdoor is het niet goed mogelijk adequaat op die ontwikkelingen en noodzakelijke transformatie in te springen. 

2

Kwetsbare jeugdigen die (hoog)specialistische hulp nodig hebben moeten kunnen rekenen op tijdige en passende hulp. Voor het significant verbeteren van de beschikbaarheid van deze hulp moet het stelsel worden hervormd en versterkt. Daarom zijn maatregelen nodig die zien op verplichte regionale samenwerking en regionaal contracteren, landelijk contracteren en het verminderen van uitvoeringslasten van zowel gemeenten als jeugdzorgaanbieders (jeugdhulpaanbieders en GI’s). Het cliëntperspectief wordt meegenomen om te komen tot passende hulp.

3

Hiervoor maken we bestuurlijke afspraken over de volgende vijf samenhangende bouwstenen:
1. Versterken van de regio’s;
2. Standaardiseren van inkoop, kwaliteit en administratie;
3. Inkopen op landelijke schaal;
4. Regievoeren op regio-overstijgende transformatie;
5. Onderzoek naar verevenen van risico’s (tussen gemeenten onderling).

4

Deze bouwstenen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen niet ‘onderling worden vervangen’.  Essentieel is de inhoud van de amvb en bijbehorende mr waarin wordt vastgelegd welke zorgvormen regionaal en welke landelijk worden ingekocht.

We realiseren ons dat de hiernavolgende maatregelen veel vragen van gemeenten en jeugdzorgaanbieders. Gemeenten moeten bijvoorbeeld taken beleggen bij een regionale entiteit en jeugdzorgaanbieders moeten zich anders gaan verhouden tot de jeugdregio’s. 

Dit is noodzakelijk voor een goede beschikbaarheid van jeugdzorg. Deze maatregelen zijn een grote operatie en hangen nauw samen met het effectueren van standaardisatie van inkoop, kwaliteit en administratie (paragraaf 2.7 Eenvoudiger uitvoering en inkoop, minder administratieve lasten en aanpak negatieve effecten van marktwerking). 

5

2.6.1. Versterken van de regio’s

De eerste bouwsteen betreft het versterken van de regio’s. Het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ is het vertrekpunt voor de voorstellen over regionalisering in de Hervormingsagenda. Het wetsvoorstel bestaat uit twee onderdelen:
1. Sterkere samenwerkingsverplichtingen voor gemeenten;
2. Governance-bepalingen voor jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen. 

6

Wat betreft regionalisering volgen uit de huidige versie van het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ reeds de volgende maatregelen:

1. In 2023 wordt een ministeriële regeling voorbereid waarin wordt vastgelegd welke gemeenten samenwerken in welke jeugdregio;
2. Nadat het wetsvoorstel in werking is getreden stelt iedere gemeente (in overleg met de andere gemeenten in de betreffende regio) een regiovisie vast, waarin zij opneemt hoe de beschikbaarheid van (hoog)specialistische jeugdzorg wordt verbeterd;
3. Nadat het wetsvoorstel in werking is getreden treffen gemeenten voor de organisatie van specialistische jeugdzorg een gemeenschappelijke regeling als bedoeld in de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr). Op grond van die gemeenschappelijke regeling richten gemeenten een bedrijfsvoeringsorganisatie of een openbaar lichaam op of wijzen een centrumgemeente aan die wordt belast met de regionale inkoop. Deze regionale entiteit wordt ‘Jeugdregio’ genoemd; 
4. De vormen van jeugdzorg die regionaal moeten worden ingekocht, worden bij of krachtens amvb bepaald (ministeriële regeling). Dit wordt in 2023 voorbereid. 
   

7

Indien uit signalen blijkt dat een gemeente of een Jeugdregio haar taken niet naar behoren uitvoert, dan zal de bewindspersoon van VWS dan wel voor Rechtsbescherming via het interbestuurlijke toezicht optreden.

8

Daarnaast is aan de Raad van State advies gevraagd over een wetsvoorstel ‘Wet taken zorgautoriteit op Jeugdwet-terrein’. In dit wetsvoorstel krijgt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de navolgende taken op het gebied van de Jeugdwet:

• Stelselonderzoek naar de beschikbaarheid van jeugdzorg;
• Vroegsignalering van risico’s gericht op de beschikbaarheid;
• Toezicht op de verplichtingen rondom de openbare jaarverantwoording en transparante bedrijfsvoering van jeugdhulpaanbieders en GI’s.
  

Omdat de voorstellen in het laatstgenoemde wetsvoorstel thematisch verbonden zijn aan die in het eerstgenoemde, is het voornemen het laatstgenoemde wetsvoorstel op te laten gaan in het wetsvoorstel 'Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen'.

Afspraken:

1. Bij amvb worden inclusiecriteria (d.w.z. kenmerken van een regionaal in te kopen functie) vastgelegd op basis waarvan bepaald wordt welke zorgvormen regionaal worden ingekocht. De zorgvormen worden opgenomen in een ministeriële regeling. Bij de uitwerking daarvan wordt onder andere gekeken naar zorg met een acuut karakter (7x24 uur crisisdienst), onvrijwillige zorg, (hoog) complexe zorg, zorg voor kinderen met meervoudige problematiek, waarvan het volume laag is of waarvoor multidisciplinaire en vaak schaarse expertise nodig is. Het gaat daarbij niet per definitie om intramurale zorg, maar het kan bijvoorbeeld ook specialistische ambulante behandeling betreffen. Er is al veel werk verricht en er liggen goede bijdragen van de verschillende partijen om deze amvb en ministeriële regeling invulling te geven. 
2. Dit geeft het vertrouwen dat deze regelgeving voor het einde van het jaar in gezamenlijkheid afgerond kan worden en met het wetsvoorstel bij de Tweede Kamer voorgehangen kan worden
   
3. Aanvullend op het wetsvoorstel in zijn huidige vorm wordt tevens wettelijk geregeld dat alle administratieve processen in de regio voor de zorgvormen in de ministeriële regeling gestandaardiseerd worden conform de landelijk overeengekomen standaarden (zie paragraaf 2.7) en door de Jeugdregio ten behoeve van de gemeenten in de regio afgehandeld worden; 
4. Het is van belang dat de regio's waarbinnen de zorg regionaal wordt ingekocht en georganiseerd voldoende robuust zijn. In 2023 worden er in samenspraak met gemeenten en jeugdzorgaanbieders criteria opgesteld op grond waarvan kan worden besloten of regio’s aan deze ‘robuustheidseisen’ voldoen om als regio te opereren. Samen met de gemeenten toetsen we de oorspronkelijke 42 jeugdregio's aan de hand van die criteria op robuustheid. 
5. Indien hieruit blijkt dat regio’s niet voldoende robuust zijn respectievelijk een traject van in beginsel zes maanden om voldoende robuust te kunnen worden onvoldoende slaagt, kan de staatssecretaris van VWS besluiten om de regio-indeling aan te passen. Het resultaat van dit toetsingsproces leidt tot een regio-indeling die in de ministeriële regeling wordt opgenomen. De robuustheid van het vastgestelde aantal regio’s wordt na twee jaar geëvalueerd. Indien blijkt dat aanpassingen nodig zijn, zal de staatssecretaris besluiten de regio-indeling aan te passen.
6. Het Rijk zal jeugdzorgaanbieders en gemeenten betrekken bij het aanpassen van het wetsvoorstel en bij het opstellen van de amvb en de ministeriële regeling. De contouren van de amvb en de contouren van de zorgvormen in de ministeriële regeling zijn in het voorjaar van 2023 gereed.
7. Regionale inkoop wordt voorzien van een passende bekostigingssystematiek, waarbij gemeenten en jeugdzorgaanbieders tenminste voor een aantal afgebakende zorgvormen een vorm van beschikbaarheidsbekostiging hanteren. 

Het streven is het wetsvoorstel 'Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen' inclusief het gedeelte waarmee de NZa nieuwe taken krijgt, in 2023 in te dienen bij de Tweede Kamer.

2.6.2 Standaardiseren van inkoop, kwaliteit en administratie

De beschikbaarheid van (hoog)specialistische zorg voor jeugdigen wordt verder verbeterd door over te gaan tot standaardisering van inkoop, kwaliteit en administratie. Zo worden gemeenten, professionals en jeugdhulpaanbieders op een aantal taken ontlast en kunnen zij zich richten op het leveren van voldoende jeugdhulp en het versnellen van de transformatie. Standaardisering van inkoop, kwaliteit en administratie vormt daarom de tweede bouwsteen voor het verbeteren van de beschikbaarheid van (hoog)specialistische jeugdzorgvormen. Deze standaardisatie geldt voor alle vormen van zorg voor jeugdigen die gemeenten onder het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ op regionaal of landelijk niveau moeten inkopen en organiseren. Deze afspraken zijn opgenomen in paragraaf 2.7.1.

2.6.3 Inkopen op landelijke schaal

De huidige problemen met betrekking tot de beschikbaarheid en continuïteit van zorg en gebrek aan regie op de transformatie van het zorglandschap spelen vooral bij zorgvormen die op regionale schaal moeten worden ingekocht. Daar ligt de grootste opgave voor verbetering van organisatie en inkoop. De vijf bouwstenen uit de Hervormingsagenda richten zich daarom vooral op deze regionale schaal en de ten minste regionaal in te kopen vormen van jeugdzorg. Deze worden opgenomen in de ministeriële regeling onder het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ (zie vorige paragraaf), alsmede de jeugdbescherming en jeugdreclassering. Gemeenten zijn gebonden aan de regionale samenwerking. De samenwerking wordt geformaliseerd volgens de Wet gemeenschappelijke Regelingen, waarin per 1 juli 2022 de democratische controle op de samenwerkingsverbanden is versterkt. Door de krachten te bundelen krijgen gemeenten meer grip op de organisatie van zorg, ontstaat er meer aandacht voor kwaliteit en kunnen de administratieve lasten omlaag. 

Een beperkt aantal zorgvormen vraagt om organisatie op landelijke schaal, omdat deze zorg hoogspecialistisch is en weinig voorkomt. De derde bouwsteen in het kader van het verbeteren van de beschikbaarheid van (hoog)specialistische jeugdhulp betreft daarom landelijke inkoop. De landelijke inkoop van zorgvormen heeft een dynamisch karakter en dient in nauwe samenhang met de ordening van de zorg op regionaal en lokaal niveau te worden bezien. Landelijke inkoop vormt het hoogste schaalniveau in de samenwerking tussen gemeenten. Het is belangrijk dat gemeenten hieraan ook gebonden zijn.

Afspraken

1. Het primaire doel van landelijke inkoop is het borgen van de beschikbaarheid en continuïteit van een aantal hoogspecialistische en weinig voorkomende vormen van jeugdzorg. De omvang van de landelijke zorgvormen blijft beperkt.
2. De huidige selectiecriteria voor de landelijke inkoop (prevalentie, uniciteit en kennis) blijven leidend. Het betreft dus met name hoogspecialistische en weinig voorkomende zorg, bijvoorbeeld een deel van de hoogspecialistische anorexiazorg, maar ook jeugdhulp in strafrechtelijk kader64 op basis van een vonnis wordt hieraan toegevoegd. Dit bevordert de regie en vermindert de lasten.
3. Rijk, gemeenten en aanbieders richten een zorglandschapstafel in. Deze tafel doet suggesties voor onderwerpen van het stelselonderzoek door de NZa en geeft aan Rijk en VNG advies over de inrichting van het zorgland-schap met een focus op de zorgvormen die om landelijke inkoop vragen. De tafel betrekt bij dit laatste ook uitdrukkelijk de adviezen van de Jeugdautoriteit (en later: de NZa) en de uitkomsten van het stelselonderzoek. Het eerste advies van de zorglandschapstafel is voor het einde van 2023 gereed. 
4. Het Rijk (vanuit haar stelselverantwoordelijkheid) en gemeenten (vanuit hun inkooprol) bespreken deze adviezen en komen binnen 6 maanden tot overeenstemming in het Bestuurlijk Overleg Rijk-VNG. Op basis van deze bestuurlijke afspraken bepalen gemeenten (bijv. in de ALV VNG) of zij akkoord gaan met deze lijst van landelijk in te kopen vormen van jeugdzorg. Het collectief van gemeenten blijft daarmee zeggenschap houden over de omvang van de landelijke inkoop en de wijze waarop de landelijke inkoop georganiseerd wordt. In een beleidsbrief aan het parlement legt de staatssecretaris verantwoording af over zijn stelselverantwoordelijkheid op dit punt.
5. Gemeenten dragen de inkoop van deze zorgvormen op aan een door hen in stand te houden, landelijk werkende instantie. De naam van het de huidige landelijke inkoop (LTA) wordt gewijzigd in ‘Landelijke Inkoop Jeugdhulp’ en de uitvoering van de landelijke inkoop wordt uitgebreid met beleidsontwikkeling en leveranciers management van de zorg die op landelijk niveau wordt ingekocht.
6. Gemeenten betalen vanuit hun eigen budget de inzet van jeugdzorg vanuit de landelijke inkoop. Gemeenten en jeugdzorgaanbieders voorzien deze zorgvormen van een passende bekostigingssystematiek, waarbij voor een aantal afgebakende zorgvormen een vorm van beschik-baarheidsbekostiging gaat gelden. Dit vraagt om binding van gemeenten en inzet van rijk en gemeenten om tot beschikbaarheidsfinanciering te komen. 
7. De JA c.q. NZa monitort de ontwikkelingen ten aanzien van de beschikbaarheid van zorg in het zorglandschap (stelselonderzoek), heeft in dat kader ook aandacht voor de ontwikkeling van landelijke inkoop, en heeft een signalerende rol richting Rijk. Wanneer gemeenten of regio’s in gebreke blijven bij het borgen van de beschikbaarheid zet het Rijk stappen op de escalatieladder van het interbestuurlijk toezicht.
8. Om invulling te geven aan de stelselverantwoordelijkheid van het Rijk m.b.t. het totale zorglandschap wordt in het wetsvoorstel ‘Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ de mogelijkheid opgenomen om bij ministeriële regeling de landelijk in te kopen zorgvormen aan te kunnen aanwijzen (een zogenoemde kan-bepaling). Tevens wordt in het wetsvoorstel de mogelijkheid opgenomen dat gemeenten de inkoop van deze zorgvormen opdragen aan een door hen in stand te houden, landelijk werkende instantie. 
9. Bij het toepassen van deze kan-bepaling wegen gemeenten het effect van de aanwijzing op de interbestuurlijke verhoudingen en de consequenties voor de uitvoering. Deze kan-bepaling stelt het Rijk in de gelegenheid zijn stelselverantwoordelijkheid nemen voor alle vormen van jeugdhulp: naast lokaal en regionaal nu ook zorg die landelijk wordt ingekocht. 
10. Van deze mogelijkheid in de wet- en regelgeving zal gebruik worden gemaakt indien het bestuurlijk overleg tussen Rijk en VNG over landelijk in te kopen zorgvormen en/of de uitvoering van bestuurlijke afspraken hierover onvoldoende soelaas biedt.
    

2.6.4 Regievoeren op regio-overstijgende transformatie

De vierde bouwsteen voor het verbeteren van de beschikbaarheid van (hoog)specialistische vormen van jeugdzorg betreft het realiseren van landelijke regie op de transformatie van bepaalde jeugdzorgvormen. Dit gaat om de transformatie van voorzieningen als gevolg van landelijk gedragen inhoudelijke uitgangspunten en maatschappelijke opvattingen over de jeugdzorg. Denk hierbij aan de afbouw en/of ombouw van de gesloten jeugdhulp en driemilieusvoorzieningen. Dit zijn ontwikkelingen waar alle jeugdregio’s en alle betrokken jeugdzorgaanbieders mee te maken hebben. Voor een deel van het aanbod van de (hoog)specialistische jeugdzorgvormen ligt het voor de hand om de transformatie meer in samenhang op te pakken en dit op landelijke schaal te regisseren.

Afspraken:

1. Het voeren van regie op regio-overstijgende transformatie is een gezamenlijke opgave van het Rijk, de jeugdzorgaanbieders en de VNG. Rijk, jeugdzorgaanbieders en de VNG maken afspraken over ieders rol en taak in deze gezamenlijke opgave. Het Rijk, de VNG en de jeugdzorgaanbieders richten in 2023 een structuur in die het mogelijk maakt om bepaalde zorgvormen onder landelijke regie te brengen. Hierbij moet ook aandacht zijn voor de functies van de jeugdbescherming, jeugdreclassering en de Bovenregionale Expertisenetwerken; 
2. Het Rijk, de VNG en de vertegenwoordigers van jeugdzorgaanbieders richten hiertoe in 2023 een landelijke projectorganisatie in met als taak:
3. 1. Het opstellen van een inhoudelijke transformatie-agenda;
   2. Het opstellen van een businesscase voor (hoog)specialistische jeugdzorgvormen die in aanmerking komen voor landelijke regie op de transformatie;
   3. Landelijke regie voeren op een gebiedsgerichte transformatiebeweging van de desbetreffende vormen van jeugdzorg (afbouw/ombouw/opbouw) als aanvulling op de regionale inzet;
   4. Deze transformatie gebiedsgericht ondersteunen met financiële middelen voor bijvoorbeeld het dekken van frictiekosten; 
   5. Het voorbereiden van besluiten over het sluiten/afstoten van organisatieonderdelen ten behoeve van de gebiedsgerichte transformatie, indien gemeenten en jeugdzorgaanbieders onderling niet tot besluitvorming kunnen komen.
4. Er wordt vastgelegd hoe de benodigde middelen voor de projectorganisatie bij de projectorganisatie en jeugdzorgaanbieders terecht komen. 
   

2.6.5 Onderzoek naar verevenen van risico’s (tussen gemeenten onderling)

De vijfde bouwsteen voor het verbeteren van de beschikbaarheid van (hoog)specialistische jeugdzorgvormen betreft een onderzoek naar de mogelijkheden van verevenen van risico’s (tussen gemeenten onderling). Een belangrijk deel van de kosten in de jeugdzorg gaat op aan een zeer kleine groep kinderen en gezinnen in de meest kwetsbare (geëscaleerde) omstandigheden. Bij deze bouwsteen voor het verbeteren van de beschikbaarheid van (hoog)specialistische jeugdzorgvormen gaan gemeenten na of er verevening dient plaats te vinden als onderdeel van onderling solidariteit bij buitengewoon hoge kosten. Dit heeft hoofdzakelijk tot doel om te bezien of de kleinere gemeenten zijn te beschermen tegen financiële schokken als gevolg van de inzet van de veelal zeer kostbare (hoog)specialistische jeugdzorgvormen. 

Afspraak:

1. Gemeenten nemen het initiatief voor het uitvoeren van een onderzoek of het nuttig of nodig is vormen van verevening toe te passen bij cliënten met uitzonderlijk hoge kosten. Dit onderzoek zal uiterlijk in 2025 zijn afgerond en hangt samen met ontwikkelingen op het gebied van de financiering van jeugdzorg. 
   Zie voor de implementatie van de afspraken in deze paragraaf 2.6 tezamen met de afspraken over ‘standaardisatie’ in paragraaf 2.7.1 t/m 2.7.5: hoofdstuk 4 ‘governance en implementatie’.